《三级综合医院评审标准（2011年版）》24条核心标准

                                                           
                                    来源：《三级综合医院评审标准(2011年版)》 医院评审办
         为保持医疗机构的医疗质量与患者安全，《三级综合医院评审标准(2011年版)》对"最基本、最常用、最易做到，必须做好的标准条款，而这些标准若未达合格之上的要求时，势必影响医疗安全与患者权益的标准"，列为"重点/核心标准"，具备单项否决(终止评审进程)的作用，共24条。
         单项否决标准(一)
                  将对口支援县医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
         单项否决标准(二)
                  明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。(1)开展脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。(2)建立医院的应急指挥系统。(3)编制各类应急预案。
         单项否决标准(三)
                  实施急诊分区救治、建立住院和手术的"绿色通道"，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。(1)实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。(2)对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。(3)有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。
         单项否决标准(四)
                  医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。患者及其家属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
         单项否决标准(五)
                  贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，实行"首诉负责制"，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人，妥善处理医疗纠纷。
         单项否决标准(六)
                  在诊疗活动中，严格执行"查对"制度，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
         单项否决标准(七)
                  有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。(1)实施"三步安全核查"，并正确记录。(2)准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照"手术风险评估"制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称．麻醉分级等内容，并正确记录。(3)手术安全核查执行率≥95%（随机抽查）。(4)手术安全核查项目完整率≥95%（随机抽查）。(5)各科质量管理小组对手术部位识别标示与手术安全核查执行情况每年至少开展两次以上全科追踪活动，并有记录。(6)医务处、护理部对手术部位识别标示与手术安全核查执行情况至少开展两次以上全院再追踪活动，并有记录。(7)院长对手术部位识别标示与手术安全核查执行情况每年至少有两次以上全院管理系统改进措施，并有记录。
         单项否决标准(八)
                  有主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。
         单项否决标准(九)
                  对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行"授权"制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。(1)医院有必要的组织与主管部门承担新技术的准入；手术、介入与麻醉等高风险性诊疗技术的分级管理和人员资质准人的管理。(2)医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。(3)对资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其操作权力：a.达不到操作许可必需条件的。b.对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。c.在操作过程中明显或屡次违反操作规程。
         单项否决标准(十)
                  科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗(检查、药物治疗、手术／介入治疗等)计划／方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。(1)医院对各临床科室出院患者平均住院日有明确的管理文件，做到让每一位医师均知晓。(2)对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价。
         单项否决标准(十一)
                  科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素，对"非计划再次手术"与"手术并发症"的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。(1)医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。(2)医院质量管理方案中，有"非计划再次手术"的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。
         单项否决标准(十二)
                  有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。(1)麻醉后恢复室必须配备足够数量的具有专业技术的医护人员，其中至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。(2)麻醉后恢复室有书面的人室和出室标准，患者在恢复室内一切监护结果和处理都需记录。(3)转出麻醉恢复室有评价标准（全身麻醉患者Steward评分），评价结果记录在病历中。
         单项否决标准(十三)
                  重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
         单项否决标准(十四)
                  重症监护患者入住、出科符合指征，实行"危重程度评分"，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。(1)医院有制度规定，重症医学科收治患者的范围与标准，转出重症医学科的流程，保障重症医学科的患者出口通畅。(2)医院有制度规定，对入住重症医学科的患者实行疾病严重度评估。(3)医院与科室定期对重症医学科的资源使用的适宜性与诊疗质量评价，提供分析报告。
         单项否决标准(十五)
                  医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品．并有监督机制。(1)医院根据《指导原则》结合本院实际情况制定"抗菌药物临床应用和管理实施细则"，制定抗菌药物分级管理制度，并检查贯彻落实情况。(2)抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。(3)落实各类手术（特别是I类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。(4)医院应当建立药物使用评价体系，持续开展处方点评和用药超常预警。
         单项否决标准(十六)
                  有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应,并将不良反应记录在病历之中。(1)实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。(2)有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。
         单项否决标准(十七)
                  开展输血质量全程监控，制订，实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。(1)有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。(2)输血器械符合国家标准，"三证"齐全。(3)输血前，检查从血库领出血液。(4)有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。(5)有控制输血感染的方案，与实施情况记录。(6)有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。
         单项否决标准(十八)
                  有多重耐药菌(MDR)医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。(1)有多重耐药菌管理制度并实施。(2)临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面建立的合作机制快捷有效。(3)定期与不定期总结细菌耐药性监测资料，并有效反馈至有关部门。(4)有效落实手卫生、隔离措施、无菌操作、保沽与环境消毒的制度等。(5)对临床医务人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的有效培训。
         单项否决标准(十九)
                  采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3．对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。
         单项否决标准(二十)
                  依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》与《常用临床护理技术服务规范》规范护理行为，优质护理服务试点病房按照《住院患者基础护理服务项目》要求落实到位。
         单项否决标准(二十一)
                  临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。(1)结合医院实际制定优质护理示范工程活动方案并组织实施。(2)加强与患者的沟通交流，给予患者康复或健康指导。
         单项否决标准(二十二)
                  水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。
         单项否决标准(二十三)
                  医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。
         单项否决标准(二十四)
                  有保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。
     

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